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CONTRATO DE SEGURO: CLÁUSULAS DELIMITADORAS Y LIMITATIVAS

 

         El motivo que justifica la contratación de un seguro no es otro que el de prevenir a las  consecuencias  dañinas que  eventualmente puede suponer el acaecimiento de  un siniestro.  Dicho  de otro modo, el contrato de seguro se suscribe para que una parte  indemnice  a  la  otra los perjuicios que puedan surgir con ocasión de un evento dañoso (siniestro).

 

       La posibilidad de que  se confirme el evento dañoso o “riesgo” deviene así  en  elemento esencial del contrato.  No  obstante,  este  “riesgo”  que es objeto  de  cobertura  contractual  se  delimita  en  cualquier  tipo de seguro mediante las llamadas “cláusulas delimitadoras”.

    No obstante, en el contrato de seguro pueden aparecer, y de hecho aparecen en la inmensa mayoría de pólizas, otro tipo de cláusulas que reciben el nombre de “limitativas”.

         

     Estos dos tipos de cláusulas no deben confundirse, pues la relevancia práctica de ambas es de suma importancia.

 

       Las estipulaciones delimitadoras del riesgo son aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del con trato: tipo de riesgos, cuantía, plazo y ámbito temporal. Sirven para definir y concretar el objeto del contrato de seguro, por lo que cualquier evento ocurrido fuera de la delimitación efectuada no será cubierto por la póliza.

Además, este tipo de cláusulas no tienen por qué ser resaltadas especialmente ni aceptadas específicamente por el tomador del seguro.

 

     Por su parte, las cláusulas limitativas se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y la indemnización que cubre el contrato. Estas cláusulas, según el Tribunal Supremo, deben cumplir los requisitos formales previstos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, "de modo que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto".

         Así pues, son disposiciones que señalan determinadas exclusiones a la cobertura del asegurador, es decir, exceptúan siniestros que en principio sí estarían cubiertos, pero que debido a circunstancias determinadas circunstancias no generan para el asegurador la obligación de abonar la correspondiente indemnización.

 

       Un ejemplo claro de las consecuencias de otorgar el carácter delimitador o limitativo a una cláusula del contrato de seguro lo encontramos en la sentencia del Tribunal Supremo nº 715/2013, de 25 de noviembre de 2013.

         

Los hechos que dieron origen a la controversia judicial se encuentran en la condena a un médico a reparar los daños y perjuicios provocados por su mala praxis derivada de la falta de obtención del consentimiento informado por escrito de la paciente sometida a un tratamiento de inseminación artificial.

 

El Colegio de Médicos al cual pertenecía el facultativo, tenía concertado con una aseguradora un seguro colectivo de responsabilidad civil profesional destinado al aseguramiento particular de los colegiados ejercientes, asegurándose en tal calidad el médico en cuestión por un capital de 601.012,10 euros por siniestro.

Planteada la oportuna reclamación a la aseguradora para que se hiciera cargo de la correspondiente indemnización, la misma se opuso aduciendo que el artículo 5 apartado nº 37 de la póliza establecía como riesgos excluidos el incumplimiento de una obligación legal, la de solicitar y obtener del paciente el consentimiento informado.

 

El conflicto entre el asegurado (médico) y aseguradora acabó en manos del Tribunal Supremo, el cual, tras analizar las características de las cláusulas delimitadoras y limitativas, terminó afirmando que  “La limitación de la cobertura que se pretende, en un caso de responsabilidad civil profesional, por un incumplimiento de una norma, pone en evidencia que es una cláusula limitativa de derechos del asegurado, por lo que, debía haberse observado cuanto establece el art. 3 LCS.

Es decir, la cláusula contractual se consideró como limitativa, y al no cumplir la misma los requisitos establecidos en el artículo 3 de la LCS, dicha estipulación no podía ser oponible por la aseguradora para exonerarse de la obligación de abonar la oportuna indemnización.

 

Las consecuencias son evidentes: al considerarse como cláusula limitativa que no cumplía con los requisitos legales, la indemnización a la paciente fue abonada por la aseguradora; de no haber sido así, hubiese sido el médico quien tendría que sufragar la citada indemnización. 

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